Tout savoir sur la mutuelle santé : le guide complet

Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

La mutuelle santé est un organisme à but non lucratif qui agit en complément de l’Assurance Maladie. Son objectif est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale en réduisant le reste à charge des assurés.
La mutuelle intervient après le remboursement de l’Assurance Maladie, prenant en charge une partie ou l’intégralité du ticket modérateur. Elle couvre aussi certains dépassements d’honoraires et frais non couverts par la Sécurité sociale. Son rôle est particulièrement important pour des dépenses de santé élevées, comme l’optique, le dentaire ou les soins hospitaliers. De plus, en réduisant le reste à charge pour l’assuré, elle favorise un meilleur accès aux soins.

Comment fonctionne le remboursement des frais de santé ?

Le remboursement des frais de santé s’effectue en deux temps :
– Remboursement de l’Assurance Maladie : La Sécurité sociale rembourse une partie des frais selon une base de remboursement (BR) définie pour chaque acte médical.
– Remboursement de la mutuelle : La complémentaire santé prend ensuite en charge une partie ou la totalité du reste à charge, selon les garanties du contrat.

Le concept du ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la partie des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 :
– La base de remboursement est de 25€
– Le remboursement de l’Assurance Maladie est de 70% soit 17,50€
– le ticket modérateur est de 30% soit 7,50€
La mutuelle peut alors prendre en charge ce ticket modérateur de 7,50€, réduisant ainsi le reste à charge de l’assuré.

Mutuelles individuelles

Une mutuelle individuelle est souscrite par un particulier à titre personnel. Elle permet en effet de choisir des garanties personnalisées. Par répercussion, le coût des cotisations est souvent plus élevé qu’une mutuelle collective.

Mutuelles collectives

Les mutuelles collectives sont obligatoires pour les salariés depuis la loi ANI (2016). Contrairement aux mutuelles individuelles, elles sont partiellement financées par l’employeur, et présentent des garanties négociées pour l’ensemble des salariés.
Leur coût est ainsi plus avantageux grâce à la participation employeur.

Identifier ses besoins de santé spécifiques

Analysez vos besoins de santé est essentiel afin de choisir votre mutuelle. Plusieurs facteurs peuvent influencer vos besoins comme votre âge, votre situation familiale, votre état de santé et bien d’autres !
Ainsi, les jeunes actifs privilégient l’optique et le dentaire, tandis que les seniors ont souvent besoin d’une couverture renforcée en hospitalisation et en prothèses auditives. Ces derniers seront alors mieux couverts avec une mutuelle santé pour les retraités.
L’objectif est de choisir une mutuelle adaptée à sa situation et qui saura répondre au mieux à ses besoins.

Prendre en compte le rapport qualité-prix

Le prix est souvent un critère déterminant dans le choix d’une mutuelle. Cependant, ne vous limitez pas au tarif affiché. Par exemple, une mutuelle à 20 € par mois peut sembler attractive, mais si elle ne couvre pas vos besoins essentiels (comme des soins dentaires coûteux), elle risque de ne pas être rentable.

Le rapport qualité-prix est déterminé par le niveau de couverture offert par rapport au montant des cotisations.
Pour être sûr de faire le bon choix, comparez les taux de remboursement pour les soins à venir ou ceux que vous utilisez le plus fréquemment. Vous pouvez aussi vérifier les plafonds de remboursement annuels pour mieux cibler un niveau de garantie..

N’hésitez pas à demander des devis personnalisés auprès de plusieurs mutuelles pour être accompagné dans la démarche.

Réduction du reste à charge pour l’assuré

Grâce à la prise en charge partielle ou totale du ticket modérateur, votre mutuelle permet de réduire significativement les dépenses de santé non couvertes par l’Assurance Maladie. Elle vous permet également, selon les contrats, d’être remboursé d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires.

Accès à des soins non pris en charge par l’Assurance Maladie

De nombreuses mutuelles proposent des remboursements pour des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale comme :
– Les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, etc.)
– L’orthodontie adulte
– La contraception

Les services pratiques comme le tiers payant et la prévention

Les mutuelles offrent souvent des services additionnels pour faciliter l’accès aux soins :
– Tiers payant : évite l’avance des frais médicaux
– Téléconsultation : accès à des médecins 24h/24 et 7j/7
– Assistance en cas d’hospitalisation (aide-ménagère, garde d’enfants)
– Actions de prévention : bilans de santé ou dépistages

La mutuelle d’entreprise obligatoire (loi ANI)

Depuis 2016, la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) impose aux salariés de bénéficier de la mutuelle santé pour les entreprises.
Cette mesure vise à améliorer l’accès aux soins tout en offrant un financement partagé entre employeur et salarié. Ainsi l’employeur doit financer au moins 50% de la cotisation et le contrat doit respecter un socle minimal de garanties.
À noter que certains salariés peuvent être dispensés d’adhésion sous conditions.

Droits des assurés et résiliation de la mutuelle

Grâce à la loi de résiliation infra-annuelle, entrée en vigueur en 2020, vous pouvez changer de mutuelle après un an de souscription. Cette résiliation, sans frais ni pénalités, simplifie ainsi la gestion de votre contrat et s’adpate encore mieux à vos besoins.
La résiliation est possible par lettre recommandée, email ou espace client en ligne.
Le préavis est d’un mois maximum et la résiliation prend effet un mois après la réception de la demande par la mutuelle.

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La CSS est une aide d’état à destination des ménages aux ressources modestes. Elle est gratuite ou demande une participation financière selon les revenus.

Assurance santé privée et surcomplémentaire

Les assurances santé peuvent offrir des couvertures étendues pour des besoins spécifiques, tandis que les surcomplémentaires viennent renforcer des garanties déjà existantes.

Suivre ses remboursements et ajuster ses garanties

Consulter régulièrement vos remboursements permet d’ajuster vos garanties en fonction de l’évolution de vos besoins, assurant ainsi une couverture toujours optimale.

Bien utiliser les services et bénéficier du tiers payant

Faites l’usage de votre carte de tiers payant chez les professionnels de santé lorsque celui-ci le pratique.
Choisissez des professionnels de santé du réseau de soin afin de profiter d’avantages tarifaires.
Utilisez les services en ligne pour faciliter vos démarches (demande de prise en charge, envoi de devis, etc.)